檢查表:不犯錯的秘密武器

作家-葛文德Atul Gawande
圖片來源:金石堂

分成兩種 操作確認模式與食譜模式

暫停點:飛安術語，指在進行之前停下來檢查每個項目

起源-飛行檢查表

1935年左右 性能良好的B-17轟炸機在試飛競賽時因為太複雜不慎墜毀。
然而不幸失事的駕駛員是飛行員中技術最好的那個，因此波音公司開始思考除了加強技術訓練之外的解決辦法。

很多領域就像當年的B-17轟炸機，要操控的細節太多，讓人手忙腳亂。

專家常面臨兩大難題，

1.記憶力不夠可靠而無法保持專注。往往為了處理緊急事件，疏忽一些常規繁瑣的工作。

2.有些是即使我們沒忘記，也很容易忽略掉。比如那些步驟已經很複雜，看起來沒那麼重要的那些步驟。

齊默曼、葛勞伯曼認為世界上有三種不同的問題:一種是簡單的、一種是技術層面複雜的、另一種是組成複雜的。

<建築界也有自己的一套檢查表>

在建築工程裡，無論碰上多複雜的問題，都沒有犯錯的餘地。萬一設計的屋頂無法承受積雪的重量垮了下來，接下來必須面臨訴訟與巨額賠償。因此，所有建築工程只許成功，不許失敗。絕非大建築師一個人可以承擔，需要採取絕對穩當的作法。(以前從中古時期到現代，主要的建築工程都是由大建築師操刀的，從設計、施工到監工)

然而醫界仍停留在大建築師的時代(主治醫需的果斷、自信、英雄主義)

工程進度表(五顏六色、還用紅筆標示出必須先完成的關鍵步驟)

l   確定每個人都做到了自己的工作

l   每棟大樓的狀況不同，檢查表也不一樣

l   擬定工程檢查表的人來自16種建築專業，會將做好的表傳給小包和專家覆核是否每個細目都正確無誤、無疏漏

溝通檢查表

l   也是種檢查表，追蹤溝通的進行狀況

l   當碰到預期外的、不確定如何是好的問題時必須確保在X月X日之前知會所有該知道此事的人

l   只由一位專業人員自主決定將帶來災難

l   衝突與疏漏在所難免

紐澳良天災的警訊-權力下放的重要

“如果美國政府能像沃爾瑪那樣應變迅速，我們就不至於深陷這樣的危機”

在真正複雜的情況下，沒人能預期接下來會如何，也沒有一個人的知識與能力得以應付，如果有人試著從權威中心來操控，必然會一敗塗地。

過去一二十年工程科學的進步在於不斷追蹤與努力溝通。他們利用檢查表確定每一個簡單的步驟都有完成，沒有遺漏，同時也注重溝通。

檢查表於其他領域

范海倫樂團 羅斯條款 巧克力球條款

食譜就是最基本的檢查表、溝通檢查表，距離營業還有半小時，全體員工必須集合討論有無問題或突發狀況

只靠檢查表，妳還是不會開飛機。

好的檢查表只是提醒最關鍵和最重要最可能疏忽的步驟，必須經過設計與檢驗才能進而優化。必須明白、簡短、最好5-9項，字體要大，適讀，一頁

2008英國航空八三班機冰晶迫降事件

大多數專業領域出現重大錯誤時，我們很少調查錯誤發生的原因。不論是醫療、教學、法律或金融世界，即使出錯，也很少變成新聞事件。雖然只要出現一種錯誤就可能影響好幾千人，但由於受害者往往一次只有一個，因此很少有人鍥而不捨地尋找出錯的原因。

資訊和新知已經多到難以負荷的地步。波爾曼認為這種情況並非有意的，而是必要的知識沒能轉換成一種簡單、實用且有系統的表格。如果美發現一種有助於飛航安全的公告就叫機師看的話，機師每年相當於得閱讀七十萬篇期刊文章。

霍桑效應(Hawthorne effect): 被觀察者知道自己成為觀察對象，行為因而有所改變。

檢查表於金融界

差不多每個禮拜，他都會看到讓她眼睛一亮的公司，感覺就像挖到黃金依樣。他想，如果他沒看走眼，或許可以賺個幾千萬美元。 “這時，你的大腦就進入貪婪模式。”

“在這種利誘之下，你就會開始投機取巧”

同樣的，當市場長期委靡不振，你就會開始恐慌。此時，在你眼中風險便不斷放大”

“同時他還發現，若情況複雜，他也會犯錯。因為想做出好的決定，必須從各角度作完整的觀察，否則就算腦袋不興奮，也還是會錯失明顯的跡象。”

他需要想出一個才智平凡的人也能上手的辦法，那就是檢查表。

他將他看到的所有錯誤全部列表，有些是巴菲特的，有些是其他投資人的，當然也包含自己的。

不願具名投資人之第三日檢查表(根據暫停點設計的)(考慮投資的第三日)

他解釋說，檢查表並沒有告訴他怎麼做。檢查表不是公視，但因為檢查表的約束，他才知道懸崖勒馬，不至於做出傻事。由於檢查表，他也才能及時查看一些關鍵資料。最後在做決策時，也能有條不紊，卻鄧和每個人都溝通過了。

飛行員型創投家

其實大家都知道檢查表，但懂得利用檢查表的人依然是少數。(可能不符合人們對英雄的定義吧，看起來很笨?

第一點居然是開飛機！ 由於在尹琴故障那刻，飛行員驚慌失措，及著想要讓尹琴重新啟動，因此忘了要怎麼開飛機了。因此，檢查表或規程不是死的，而是像救生索，在千鈞一髮之際提醒你要怎麼做才能脫離險境。

所有專業領域都有自己的行為準則。一般而言至少有三個共同的特點。無私、技術、信賴。但在飛行界還有第四點，紀律。嚴格遵守SOP並與他人密切合作，這種精神在其他行業很少見。

醫師看重的是個人表現和自主權，似乎和紀律剛好相反。然而現代醫療已變得相當複雜，往往需要多位醫師一起合作，加上各種技術與知識，不是單單一個醫師可以面對的。

紀律很難達到，每個人天生都有很多缺點，而且還會變來變去，聯要求自己在正餐之外別貪吃零食都很難做到。

在美國只要發生飛安事故，國家運輸安全委員會都會進行獨立調查，找出原因並提供改良建議，美國發率甚至明文規定航空公司必須把建議化為檢查表，以免發生同樣的錯誤。

現代生活的一大特點就是對系統的倚賴，包括人與科技組合起來的系統。而我們最大的困難就是如何使這個系統運作。這正是現在醫療系統的寫照，我們擁有掌握龐大資金運算的國家衛生研究院，致力於醫學研究，卻沒有國家醫療系統改革研究所來監督醫界是把醫學研究的成果融入實際的醫療過程。也沒有類斯國家運輸安全委員會的機構針對醫療事故進行調查，更沒有像波因那樣的公司不斷研製檢查表，更別提每個月追蹤病人接受治療的結果。這不單是醫界的問題其實。